Formulario Oficial de Pre-Consulta Digital

Datos para Historia Clínica & Confirmación de Cita

Complete este registro con sus datos reales y la fotografía de su documento de identidad. No requiere iniciar sesión de Google ni cuentas externas.

1 Cédula & Correo
2 Filiación Personal
3 Motivo & Salud
4 Antecedentes MSP
5 Facturación & Envío

1. Confirmación de Cita & Documento de Identidad

Por motivos de seguridad y resguardo normativo ACESS, confirme su identidad para aperturar su cita.

Registraremos este correo para confirmaciones y presupuestos clínicos.
Ejemplo Cédula República del Ecuador
Requisito de Seguridad: Foto del Documento Debe ser una foto nítida y legible donde se observe su rostro, nombre completo y número de cédula o pasaporte.

Subir Foto de Cédula de Identidad o Pasaporte *

Tome una foto directa desde la cámara de su celular o seleccione una imagen desde su galería.

Vista Previa
Foto cargada correctamente

2. Datos de Filiación de Quien se va a Atender

(Dos nombres, dos apellidos)
(Cédula o pasaporte)
Para números del extranjero anteponga el prefijo correspondiente.
Si es así, por favor indíquelo a continuación:
De quien se va a atender.
De quien se va a atender (si es estudiante especificar institución).
Representante Legal (En caso de ser menor de edad):

3. Motivo de la Consulta & Estado de Salud

Seleccione un nivel (0 al 10)

4. Antecedentes Personales y Familiares *

(Abuelos, padres, tíos o hermanos). Marque todas las opciones que correspondan conforme al Formulario MSP 033:

5. Datos de Facturación & Acompañante

Si su respuesta es "Otra" registre nombre, C.I./RUC, correo y dirección:
Citas Individuales & Acompañante:

Para su comodidad, las citas odontológicas se realizan de forma individual. Sin embargo, si lo desea, puede traer un acompañante:

Panel de Control & Triaje

Gestione las solicitudes con foto de cédula y enlácelas a la Historia Clínica.

Total Registrados

4

En base de datos
Solo Consulta

2

Pendiente tratamiento
Historias Enlazadas

2

Expedientes activos
Cédulas Cargadas

3

Con foto validada

Bandeja de Entrada de Pacientes

Paciente Cédula & Foto Contacto Motivo / Sede Estado Antecedentes Acción
Expediente Activo Historia Enlazada
SP

Siul Pérez

C.I.: 1310975899

0991384476

Correo: correo@ejemplo.com
Sede Habitual: Matriz Manta
Ocupación / Empresa: Comercio
Facturación: Con cédula
Acompañante: Ninguno
Cédula Registrada:
Antecedentes MSP 033:
Sin alertas críticas

Odontograma Interactivo (Sistema FDI)

Haga clic en una pieza para seleccionarla y marcar caries o tratamiento.

Sano Caries Tratado
Arcada Superior (Maxilar)
Arcada Inferior (Mandíbula)
Pieza Seleccionada: #16

Evolución Clínica & Procedimientos

Fecha Tratamiento Realizado Diagnóstico / Detalle Valor ($)

Protocolo Oficial de Cotizaciones VAMDENTAL

Presentación ejecutiva sin descripciones extensas. Cálculo de Valor Mínimo en Efectivo o Sin Descuento (+10%).

CLÍNICA ODONTOLÓGICA VAMDENTAL

Dr. Cristhian Fabricio Vaca Montesdeoca

Responsable Técnico • Reg. ACESS / SENESCYT: 1016-12-1103785 • R.M.S.P.: L: XV F:69 N.º 209

RUC: 1312529439001 • Consultorio General Odontológico

COTIZACIÓN N.º VD-2026-092

Fecha: 03/09/2026

Vigencia: 30 Días Calendario

Paciente: Carla Fernanda López Galarza C.I.: 171454160-2
Sede de Atención: Matriz Manta (Calle 17 y Av. 37/40) WhatsApp: 0991384476 / (05) 6050545
Ítem Tratamiento / Procedimiento Cant. V. Unitario Total

Protocolo VAMDENTAL: Valores cotizados con 30 días de validez clínica. Formas de pago autorizadas: Efectivo o Transferencia Bancaria (Banco Pichincha / Guayaquil).

Subtotal: $0.00
Descuento 10%: Aplicado
Total a Cancelar: $0.00
Dr. Cristhian Fabricio Vaca M.

Responsable Técnico VAMDENTAL

Reg. ACESS: 1016-12-1103785

Paciente o Representante

Aceptación de Presupuesto

Vigencia 30 Días

Director Clínico & Responsable Técnico

Dr. Cristhian Fabricio Vaca Montesdeoca

Odontología General, Preventiva, Estética & Rehabilitación Oral

C.I.: 131252943-9 ACESS/SENESCYT: 1016-12-1103785 R.M.S.P.: L: XV F:69 N.º 209 RUC: 1312529439001

Cuerpo Profesional & Especialistas en Interconsulta

Dra. Miriam Rojas Castro

Especialista en Ortodoncia

Reg. ACESS/SENESCYT: 0762236480 • C.I.: 131091959-0

Dr. Cesar Josué Muñoz B.

Cirugía Bucal y Maxilofacial

Reg. ACESS/SENESCYT: 8622109605 • C.I.: 175845917-4

Dr. Alvaro Peinado M.

Prótesis Dental e Implantología

Reg. ACESS: 0762221722 / 0762221729

Dra. Maholy Muñoz Macías

Especialista en Endodoncia

Reg. ACESS/SENESCYT: 6041183225 • C.I.: 172413160-0

Dra. Karla Ortega Mendoza

Especialista en Odontopediatría

Reg. ACESS/SENESCYT: 0321109591 • C.I.: 130798141-3

María José Bravo S.

Coordinación & Administración

Gestión de Citas, Expedientes & Triaje